Cromonas no tratamento da asma

Embora consideradas antiinflamatórias, a redução da hiper-responsividade brônquica observada com a utilização das cromonas é modesta. O nedocromil e o cromoglicato bloqueiam os canais de cloro da membrana celular dos mastócitos, eosinófilos, nervos e células epiteliais. Os canais de cloro são usualmente fechados, mas abrem-se quando existe ativação celular, com entrada de cálcio e degranulação dos mastócitos. As cromonas restauram os canais para a posição fechada, aumentando o limiar para sua ativação.
Ambas as drogas são seguras e têm raros efeitos colaterais. O nedocromil não está mais disponível em nosso meio e o cromoglicato tem como maior desvantagem a necessidade de ser administrado quatro vezes ao dia.

Corticosteróides sistêmicos no tratamento da asma

Prednisona ou prednisolona são os corticosteróides mais utilizados e, por terem meia-vida intermediária, induzem menos efeitos colaterais.
Os corticosteróides orais para controle podem ser necessários em alguns pacientes com asma persistente grave, não estabilizados com outros medicamentos.
Deve-se buscar a dose mínima suficiente para controlar cada paciente e administrá-la de uma só vez.
Uso em dias alternados pode reduzir os efeitos adversos.
Os corticosteróides sistêmicos são essenciais nas exacerbações quando não há resposta satisfatória aos broncodilatadores, devem ser usados precocemente, e preferencialmente por via oral. A dose, a duração do seu uso e a via de administração dependem da gravidade da crise, da história prévia de exacerbações graves, do uso prévio de corticosteróide e da dose do corticosteróide inalatório em uso corrente. Em pacientes com exacerbações leves, em uso de doses baixas de corticosteróide inalatório, a dose pode ser apenas aumentada.
Em crises graves ou em pacientes já em uso de doses elevadas de corticosteróide inalatório, corticosteróide oral ou parenteral deve ser empregado.

Tratamento da asma com corticosteróides inalatórios

Os corticosteróides inalatórios são os fármacos que oferecem melhor relação custo/risco/benefício para o controle da asma persistente. Sua utilização tem sido associada à redução da mortalidade e das hospitalizações por asma.
A terapia inalatória com corticosteróides na asma só foi possível com a introdução de agentes que reuniram máxima potência tópica e mínima biodisponibilidade sistêmica. Estas características foram alcançadas com os agentes lipossolúveis de alta afinidade ao receptor e rápida inativação na primeira passagem pelo fígado, após absorção sistêmica. Logo após o uso do corticosteróide inalado, parte da droga depositada na orofaringe é deglutida e absorvida. A biodisponibilidade sistêmica total é a soma das frações absorvidas do pulmão, trato digestivo e mucosa oral.
Existem, entretanto, diferenças de potência clínica quando as doses nominais das diversas preparações são comparadas: flunisolida. – triamcinolona < beclometasona < budesonida < fluticasona. Budesonida e fluticasona têm melhor índice terapêutico que os demais. Os dispositivos para administração podem afetar a potência terapêutica dos corticosteróides inalatórios. A budesonida por sistema Turbuhaler® tem deposição duplicada em relação ao aerossol dosimetrado, aumentando a eficácia clínica.
Consideram-se doses baixas/médias de corticosteróides inalatórios as inferiores a 800mcg de beclometasona/dia em adultos e 400mcg/dia em crianças, e, doses altas, acima desses valores.
Os corticosteróides inalatórios são usualmente utilizados duas vezes ao dia. Em pacientes graves, ou durante exacerbações, a freqüência poderá ser elevada para três ou quatro vezes ao dia.

Corticosteróides no tratamento da asma

São os fármacos de escolha no tratamento de manutenção dos pacientes com asma persistente. Após penetrar na célula, o corticosteróide une-se a um receptor, sendo então transportado ao núcleo, onde se liga a seqüências do DNA, resultando em indução ou supressão de diversos genes envolvidos na produção de citocinas, moléculas de adesão e receptores relevantes no processo da inflamação. Estudos de biópsias brônquicas em pacientes com asma demonstraram que os corticosteróides inalados reduzem o número e a ativação das células inflamatórias e a HR das vias aéreas. Enquanto a redução dos sintomas é rápida, melhora significativa da inflamação e da função pulmonar ocorrem em dias ou semanas, e a modificação da HR, ao longo de vários meses.

Tratamento da asma com anticolinérgicos

O brometo de ipratrópio tem um efeito broncodilatador que se deve à redução do tônus colinérgico intrínseco das vias aéreas.
Possui início lento de ação, com efeito máximo entre 30 minutos e uma hora após a administração. Sua ação broncodilatadora é inferior à dos β2-agonistas e sua utilização é limitada no manejo da asma a longo prazo. Na asma aguda grave, tem efeito adicional aos β2-agonistas com comprovada relação custo-efetividade. O brometo de ipratrópio é o tratamento de escolha para broncoespasmo induzido por betabloqueadores.

Tratamento da asma com Broncodilatadores

Os broncodilatadores mais usados na prática clínica são os β2-agonistas, que podem ser classificados em de curta ação, como o salbutamol, a terbutalina e o fenoterol, cujo efeito broncodilatador dura aproximadamente quatro a seis horas, ou de longa ação, como o salmeterol e o formoterol, com efeito de até 12 horas.
A maioria dos efeitos dos β2-agonistas é mediada pela ativação da adenilciclase e da produção intracelular de AMP cíclico (1). O β-receptor é constituído de sete domínios inseridos na membrana celular, disposto sem círculo.
Os β2-agonistas de curta duração estimulam domínios alcançados externamente, enquanto os de longa duração devem penetrar na membrana para estimular lateralmente o receptor, daí seu início retardado de ação. O formoterol exibe os dois mecanismos de ação, sendo de longa duração e de início rápido de ação.
O β-receptor é acoplado à proteína G e sua ligação leva a subunidade da proteína G a estimular a adenilciclase e a produção de AMP cíclico. Este ativa a proteína quinase A, que produz a maioria dos efeitos celulares do β-receptor.
Os β2-agonistas são parcialmente seletivos para os receptores β2, concentrando o seu efeito sobre a musculatura brônquica e poupando o sistema cardiovascular de paraefeitos indesejáveis.
Os broncodilatadores β2-agonistas de curta ação são as medicações de escolha para o alívio dos sintomas da asma, enquanto os β2 -agonistas de longa ação são fármacos que, associados à terapia de manutenção com corticosteróides inalatórios, atuam para o melhor controle dos sintomas.
O emprego de β2-agonistas de curta duração como tratamento isolado de manutenção não é recomendado; o uso freqüente (mais de duas vezes por semana) indica necessidade de tratamento antiinflamatório.
Quando administrados por via inalatória, esses medicamentos resultam em menos taquicardia e tremor. Raramente desencadeiam arritmias graves.
As opções disponíveis para uso inalatório são: solução para nebulização, aerossol dos imetrado e inaladores de pó. Em doses elevadas, podem contribuir para hipopotassemia. Efeitos centrais são incomuns e incluem cefaléia, ansiedade, sedação, fadiga, náuseas e vômitos. Pode haver hipoxemia, em geral discreta, por piora da relação ventilação/perfusão. Em tratamento intensivo, os β2-agonistas têm sido empregados por via endovenosa ou subcutânea.
Os β2 de longa duração têm efeito por até 12 horas. Duas preparações são disponíveis: salmeterol e formoterol.
O início de ação do formoterol é rápido, semelhante ao dos β2 de curta duração (um minuto), ao passo que o salmeterol tem início de ação em 20 minutos, com pico de efeito entre duas e três horas, aproximadamente.
Esses medicamentos não têm ação antiinflamatória, não devendo ser usados isoladamente para o tratamento da asma.
Em caso de crise, um β-2 de ação rápida deve ser preferido, não se reduzindo seu efeito se tiver havido uso prévio de β2 de ação prolongada (locais distintos de estimulação do β-receptor). Entretanto, há evidências de que o formoterol induza melhor controle da asma que os β2 de curta ação, podendo ser também utilizado como droga de resgate.
À semelhança dos agentes de curta duração, pode-se demonstrar tolerância em nível laboratorial, com perda do efeito broncoprotetor, com o uso contínuo destes agentes, porém a importância clínica não foi estabelecida.
Os efeitos adversos dos β2 de ação prolongada são semelhantes aos dos β2 de curta duração e incluem tremor, taquicardia e hipocalemia.
Vários estudos demonstraram que a adição de β2-agonistas de ação prolongada ao corticosteróide inalado leva a melhor controle da asma do que a duplicação da dose do corticosteróide.

Objectivo do tratamento da asma

Os objetivos do tratamento da asma são essencialmente:

• Manter o paciente sem sintomas com a menor dose possível de medicação.
• Minimizar os efeitos da exposição crônica das vias aéreas ao processo inflamatório, impedindo a perda acelerada da função pulmonar e o conseqüente remodelamento das vias aéreas.
• Evitar que os pacientes faltem ao trabalho e à escola e passem a exercer suas atividades normais.
• Manter função pulmonar normal ou a melhor possível, estabelecendo-se um nível de função pulmonar adequado para manter o paciente assintomático.
• Reduzir a necessidade do uso de broncodilatador para alívio e reduzir as idas à emergência e as hospitalizações.
• Reduzir a necessidade de cursos de corticosteróides sistêmicos.
• Prevenir a morte.