Corticosteróides sistêmicos no tratamento da asma

Prednisona ou prednisolona são os corticosteróides mais utilizados e, por terem meia-vida intermediária, induzem menos efeitos colaterais.
Os corticosteróides orais para controle podem ser necessários em alguns pacientes com asma persistente grave, não estabilizados com outros medicamentos.
Deve-se buscar a dose mínima suficiente para controlar cada paciente e administrá-la de uma só vez.
Uso em dias alternados pode reduzir os efeitos adversos.
Os corticosteróides sistêmicos são essenciais nas exacerbações quando não há resposta satisfatória aos broncodilatadores, devem ser usados precocemente, e preferencialmente por via oral. A dose, a duração do seu uso e a via de administração dependem da gravidade da crise, da história prévia de exacerbações graves, do uso prévio de corticosteróide e da dose do corticosteróide inalatório em uso corrente. Em pacientes com exacerbações leves, em uso de doses baixas de corticosteróide inalatório, a dose pode ser apenas aumentada.
Em crises graves ou em pacientes já em uso de doses elevadas de corticosteróide inalatório, corticosteróide oral ou parenteral deve ser empregado.

Tratamento da asma com corticosteróides inalatórios

Os corticosteróides inalatórios são os fármacos que oferecem melhor relação custo/risco/benefício para o controle da asma persistente. Sua utilização tem sido associada à redução da mortalidade e das hospitalizações por asma.
A terapia inalatória com corticosteróides na asma só foi possível com a introdução de agentes que reuniram máxima potência tópica e mínima biodisponibilidade sistêmica. Estas características foram alcançadas com os agentes lipossolúveis de alta afinidade ao receptor e rápida inativação na primeira passagem pelo fígado, após absorção sistêmica. Logo após o uso do corticosteróide inalado, parte da droga depositada na orofaringe é deglutida e absorvida. A biodisponibilidade sistêmica total é a soma das frações absorvidas do pulmão, trato digestivo e mucosa oral.
Existem, entretanto, diferenças de potência clínica quando as doses nominais das diversas preparações são comparadas: flunisolida. – triamcinolona < beclometasona < budesonida < fluticasona. Budesonida e fluticasona têm melhor índice terapêutico que os demais. Os dispositivos para administração podem afetar a potência terapêutica dos corticosteróides inalatórios. A budesonida por sistema Turbuhaler® tem deposição duplicada em relação ao aerossol dosimetrado, aumentando a eficácia clínica.
Consideram-se doses baixas/médias de corticosteróides inalatórios as inferiores a 800mcg de beclometasona/dia em adultos e 400mcg/dia em crianças, e, doses altas, acima desses valores.
Os corticosteróides inalatórios são usualmente utilizados duas vezes ao dia. Em pacientes graves, ou durante exacerbações, a freqüência poderá ser elevada para três ou quatro vezes ao dia.

Corticosteróides no tratamento da asma

São os fármacos de escolha no tratamento de manutenção dos pacientes com asma persistente. Após penetrar na célula, o corticosteróide une-se a um receptor, sendo então transportado ao núcleo, onde se liga a seqüências do DNA, resultando em indução ou supressão de diversos genes envolvidos na produção de citocinas, moléculas de adesão e receptores relevantes no processo da inflamação. Estudos de biópsias brônquicas em pacientes com asma demonstraram que os corticosteróides inalados reduzem o número e a ativação das células inflamatórias e a HR das vias aéreas. Enquanto a redução dos sintomas é rápida, melhora significativa da inflamação e da função pulmonar ocorrem em dias ou semanas, e a modificação da HR, ao longo de vários meses.

Tratamento da asma com xantinas

A teofilina e a aminofilina são broncodilatadores de baixa potência e elevado risco de efeitos colaterais.
Todavia, além de broncodilatadoras, as xantinas parecem ter alguma ação antiinflamatória, equiparável à dose baixa de beclometasona inalatória ou equivalente.
A aminofilina é uma opção secundária de broncodilatador para alívio imediato dos sintomas da asma. Seu uso como medicação de alívio deve restringir-se a pacientes hospitalizados, de preferência em infusão contínua.
As teofilinas de liberação lenta podem ser administradas como fármacos de controle, para evitar exacerbações. São superiores às de ação curta por determinarem menor oscilação dos níveis séricos, melhorarem a adesão e oferecerem melhor proteção contra a asma noturna. Entretanto, sua eficácia para o controle de sintomas noturnos é inferior à obtida com uso dos β2-agonistas de longa duração, por via inalatória.
A margem terapêutica das xantinas é muito estreita, isto é, a dose tóxica é próxima da dose terapêutica. Por outro lado, seus níveis séricos, devido ao seu metabolismo hepático, podem ser marcadamente afetados por diversos fatores, incluindo idade, dieta, doenças e interações com outras drogas, tudo contribuindo para a complexidade no uso seguro destas medicações. Entre as drogas utilizadas para tratamento da asma, as xantinas têm o maior potencial para toxicidade grave.
Sintomas gastrointestinais podem ser intoleráveis para alguns pacientes, mesmo nas doses terapêuticas usuais.
No início do tratamento os efeitos colaterais podem ser reduzidos por elevação gradual das doses. Náuseas, diarréia, vômitos, cefaléia, irritabilidade e insônia são comuns quando a concentração sérica excede 20mcg/ml, e convulsões, encefalopatia tóxica, hipertermia, dano cerebral e morte podem ocorrer em concentrações séricas maiores. Hiperglicemia, hipocalemia, hipotensão e arritmias cardíacas podem também ocorrer, especialmente após superdosagem aguda. Pacientes idosos e lactentes têm maior risco de toxicidade.
A bamifilina é uma xantina com menor incidência de efeitos colaterais (exceto reações de pele), mas faltam estudos comparando sua eficácia em relação à teofilina.

Tratamento da asma com anticolinérgicos

O brometo de ipratrópio tem um efeito broncodilatador que se deve à redução do tônus colinérgico intrínseco das vias aéreas.
Possui início lento de ação, com efeito máximo entre 30 minutos e uma hora após a administração. Sua ação broncodilatadora é inferior à dos β2-agonistas e sua utilização é limitada no manejo da asma a longo prazo. Na asma aguda grave, tem efeito adicional aos β2-agonistas com comprovada relação custo-efetividade. O brometo de ipratrópio é o tratamento de escolha para broncoespasmo induzido por betabloqueadores.

Tratamento da asma com Broncodilatadores

Os broncodilatadores mais usados na prática clínica são os β2-agonistas, que podem ser classificados em de curta ação, como o salbutamol, a terbutalina e o fenoterol, cujo efeito broncodilatador dura aproximadamente quatro a seis horas, ou de longa ação, como o salmeterol e o formoterol, com efeito de até 12 horas.
A maioria dos efeitos dos β2-agonistas é mediada pela ativação da adenilciclase e da produção intracelular de AMP cíclico (1). O β-receptor é constituído de sete domínios inseridos na membrana celular, disposto sem círculo.
Os β2-agonistas de curta duração estimulam domínios alcançados externamente, enquanto os de longa duração devem penetrar na membrana para estimular lateralmente o receptor, daí seu início retardado de ação. O formoterol exibe os dois mecanismos de ação, sendo de longa duração e de início rápido de ação.
O β-receptor é acoplado à proteína G e sua ligação leva a subunidade da proteína G a estimular a adenilciclase e a produção de AMP cíclico. Este ativa a proteína quinase A, que produz a maioria dos efeitos celulares do β-receptor.
Os β2-agonistas são parcialmente seletivos para os receptores β2, concentrando o seu efeito sobre a musculatura brônquica e poupando o sistema cardiovascular de paraefeitos indesejáveis.
Os broncodilatadores β2-agonistas de curta ação são as medicações de escolha para o alívio dos sintomas da asma, enquanto os β2 -agonistas de longa ação são fármacos que, associados à terapia de manutenção com corticosteróides inalatórios, atuam para o melhor controle dos sintomas.
O emprego de β2-agonistas de curta duração como tratamento isolado de manutenção não é recomendado; o uso freqüente (mais de duas vezes por semana) indica necessidade de tratamento antiinflamatório.
Quando administrados por via inalatória, esses medicamentos resultam em menos taquicardia e tremor. Raramente desencadeiam arritmias graves.
As opções disponíveis para uso inalatório são: solução para nebulização, aerossol dos imetrado e inaladores de pó. Em doses elevadas, podem contribuir para hipopotassemia. Efeitos centrais são incomuns e incluem cefaléia, ansiedade, sedação, fadiga, náuseas e vômitos. Pode haver hipoxemia, em geral discreta, por piora da relação ventilação/perfusão. Em tratamento intensivo, os β2-agonistas têm sido empregados por via endovenosa ou subcutânea.
Os β2 de longa duração têm efeito por até 12 horas. Duas preparações são disponíveis: salmeterol e formoterol.
O início de ação do formoterol é rápido, semelhante ao dos β2 de curta duração (um minuto), ao passo que o salmeterol tem início de ação em 20 minutos, com pico de efeito entre duas e três horas, aproximadamente.
Esses medicamentos não têm ação antiinflamatória, não devendo ser usados isoladamente para o tratamento da asma.
Em caso de crise, um β-2 de ação rápida deve ser preferido, não se reduzindo seu efeito se tiver havido uso prévio de β2 de ação prolongada (locais distintos de estimulação do β-receptor). Entretanto, há evidências de que o formoterol induza melhor controle da asma que os β2 de curta ação, podendo ser também utilizado como droga de resgate.
À semelhança dos agentes de curta duração, pode-se demonstrar tolerância em nível laboratorial, com perda do efeito broncoprotetor, com o uso contínuo destes agentes, porém a importância clínica não foi estabelecida.
Os efeitos adversos dos β2 de ação prolongada são semelhantes aos dos β2 de curta duração e incluem tremor, taquicardia e hipocalemia.
Vários estudos demonstraram que a adição de β2-agonistas de ação prolongada ao corticosteróide inalado leva a melhor controle da asma do que a duplicação da dose do corticosteróide.

Asma induzida pelo exercicio fisico

Os termos asma induzida pelo exercício (AIE) e broncoconstrição induzida pelo exercício (BIE) têm sido usados como sinônimos para expressar a resposta broncoespástica que alguns indivíduos apresentam ao se exercitarem.
Quarenta a noventa por cento dos asmáticos e 40% dos pacientes com rinite alérgica apresentam BIE.
A patogênese da BIE está associada ao fluxo de calor e água da mucosa brônquica em direção à luz do brônquio, com o objetivo de condicionar grandes volumes de ar que chegam ao trato respiratório inferior.
O exercício é o único precipitante natural da asma que induz taquifilaxia.
Cerca de 45% dos pacientes com AIE apresentam um período refratário característico, durante o qual a manutenção do exercício não causa broncoespasmo.
Quando o exercício é repetido após intervalos de 30 a 90 minutos, verifica-se que a broncoconstrição diminui ou não ocorre. A presença de um período refratário parece ser independente do grau de obstrução provocado pelo primeiro teste e inversamente relacionada ao tempo que separa as duas provocações consecutivas pelo exercício.
Outro aspecto controverso relacionado à BIE é a existência ou não de uma resposta tardia ao exercício (três a 12 horas após). Alguns estudos observaram uma resposta tardia ao exercício, com uma prevalência variando em torno de 10% a 89%. O diagnóstico de BIE é feito através da história clínica e do teste de desencadeamento com exercício monitorado pela função pulmonar.
A obstrução da via aérea costuma iniciar logo após o exercício, atingindo seu pico entre cinco e 10 minutos, após o que há remissão espontânea do broncoespasmo, com melhora total da função pulmonar em torno de 30 a 60 minutos. Os pacientes em crise de asmaprecipitada pelo exercício apresentam os mesmos sintomas observado sem crises desencadeadas por outros estímulos.
A presença de BIE pode ser demonstrada em nível laboratorial através da queda de 10% do volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) em relação ao VEF1 basal, pré-exercício.
Alguns autores consideram que uma queda de 15% do VEF1 define um diagnóstico mais preciso.
Alternativamente, pode ser usado o pico de fluxo ou ainda a resistência e a condutância específica das vias aéreas.
Beck et al. demonstraram que alterações na resistência pulmonar e no VEF1 produzem índices equivalentes de variação da função pulmonar induzida por exercício.
O objetivo do tratamento de pacientes com BIE é a profilaxia.
Episódios de BIE podem ser atenuados com a elaboração de uma escala personalizada de aquecimento antes da realização de um exercício físico vigoroso. O controle mais efetivo, entretanto, é obtido com medicações.
O primeiro passo no manejo da BIE deve ser o controle da asma subja-cente.
O tratamento regular da asma com corticóide inalatório costuma reduzir a magnitude da BIE em 50%.
Contudo, muitos pacientes necessitam de tratamento adicional.
Os β2-agonistas inalatórios de curta duração, se utilizados 15 a 30 minutos antes do exercício, inibem a BIE.
A duração desse efeito protetor é de quatro horas.
Os antileucotrienos também protegem de forma satisfatória a BIE, e seu uso regular parece não estar associado com tolerância e redução de seu efeito protetor. Os β2-agonistas inalatórios de longa duração podem ser usados para impedir a BIE, porém a duração desse efeito protetor pode diminuir com o uso continuado.
As cromonas inalatórias atenuam a BIE em alguns pacientes. Seu efeito protetor usualmente dura em torno de duas a três horas.

Medicamentos mais utilizados para tratamento da asma

Os medicamentos para asma podem ser divididos em duas categorias, conforme o objetivo da sua utilização

1. fármacos para melhora dos sintomas agudos (β2-agonistas com rápido início de ação, brometo de ipratrópio e aminofilina);
2. fármacos para manutenção, usados para prevenir os sintomas (corticosteróides inalatórios e sistêmicos, cromonas, antagonistas de leucotrienos, β2-agonistas de longa duração e teofilina de liberação lenta).

Indice de todos os artigos do blog sobre ASMA

Para se tornar mais fácil localizar os artigos deste blog relativos a tudo o que diz respeito a ASMA, aqui fica um índice com todos os artigos:

1. Os sintomas da asma
2. O que é a asma
3. Diagnóstico da asma
4. Objectivo do tratamento da asma
5. Anticolinérgicos no tratamento da asma
6. Perguntas importantes para diagnosticar a asma
7. Diagnóstico da alergia associada à asma
8. Classificação da gravidade da asma
9. Etapas do tratamento de manutenção da asma
10. Asma no idoso
11. Asma na gravidez
12. Asma e cirurgia
13. Asma no lactente
14. Medicamentos preventivos para asma (anti-inflamatórios)
15. Imunoterapia da asma
16. Como prevenir a asma
17. Como se manifesta a asma
18. Causas das crises de asma
19. Avaliação da asma nas crianças
20. Tratamento da asma nas crianças
21. Medicamentos mais utilizados no tratamento da asma
22. Asma induzida pelo exercicio fisico
23. Tratamento da asma com broncodilatadores
24. Tratamento da asma com anticolinérgicos
25. Tratamento da asma com xantinas
26. Corticosteróides no tratamento da asma
27. Tratamento da asma com corticosteróides inalatórios
28. Corticósteroides sistêmicos no tratamento da asma

Tratamento da asma nas crianças

O tratamento depende da gravidade e da natureza da doença: esta deve ser controlada para que possam ser prevenidos os sintomas incómodos, durante o dia e a noite, evitando crises graves, com pouca ou  enhuma necessidade de medicação de alívio, tendo a função respiratória normal ou próxima do normal. Se for diagnosticada alguma alergia específica, deve ser evitado o contacto com o agente causal.

Antes de dar qualquer medicamento a uma criança, saiba para que serve, como e quando deve ser tomado a duração do tratamento e seus efeitos negativos.

Para cada criança, deve escolher-se o sistema de inalação mais adequado:
As crianças até aos cinco anos de idade deverão usar um aerossol pressurizado, com uma câmara expansora e máscara facial (<2 anos) ou peça bucal (>3 anos).
Acima dos cinco anos de idade, podem ser utilizados os inaladores pressurizados, com a ajuda de câmara expansora ou inalador de pó seco (s/crise).
As crianças em crise aguda, devem preferencialmente utilizar um aerossol pressurizado com câmara expansora ou nebulizador.
Em crianças em idade escolar, o uso do Peak Flow Meter no domicílio é muito importante no acompanhamento da doença, e quando a criança pressente que vai entrar em crise.

Avaliação da asma nas crianças

Muitas vezes torna-se necessário ir a uma Consulta de Especialidade, onde, para além da história da doença e exame físico da criança, são realizadas várias provas:

Testes cutâneos

São realizados com várias substâncias, alergénios, mesmo em crianças muito pequenas para identificar a alergia.

Estudo da função respiratória

Pode ser realizado com um aparelho muito simples (Peak Flow Meter), ou outros mais complexos. Serve para avaliar o grau de obstrução dos brônquios. Necessita da colaboração da criança.

Exames ao sangue, fezes e radiológicos

Sempre que indicados.

Causas das crises de asma

As crises de asma podem ser desencadeadas ou agravadas, por estímulos específicos (alergénios) ou inespecíficos.

Principais estímulos:

Específicos – São substâncias que podem dar sintomas nas crianças alérgicas e não causam sintomas nas não-alérgicas.
Alergénios – São importantes desencadeadores de asma:

• Ácaros do pó da casa (no quarto de dormir, nas roupas de cama, nas alcatifas e nos colchões)
• Pêlos de animais
• Pólens de algumas plantas
• Fungos (bolores)
• Baratas
• Alguns alimentos Inespecíficos – Podem desencadear ou agravar os sintomas de asma, tanto nas crianças alérgicas como nas não-alérgicas:
• Infecções víricas
• Irritantes (cheiros activos, perfumes, vernizes, tintas, vapores de cozinhados; outros químicos como pó de talco; poluentes atmosféricos)
• Fumo de tabaco – Tem sido descrito um aumento da incidência da asma em crianças de mães fumadoras
• Variações climáticas (alterações da temperatura, de pressão, humidade, assim como ventos fortes)
• Exercício – Uma grande percentagem de crianças asmáticas alérgicas tem sintomas de asma após esforços. Esforços de longa duração (corridas de fundo), são os que mais provocam a asma, ao contrário da natação que é geralmente bem tolerada
• Refluxo gastroesofágico – É comum em doentes com asma; os sintomas predominam durante a noite.
• Rinossinusite

Como se manifesta a asma

As vias aéreas das crianças asmáticas, em resposta aos vários estímulos, tornam-se mais estreitas e inflamadas e pode surgir:

• Tosse
• Sensação de aperto no peito
• Ruídos agudos ao respirar (“chiadeira” ou “pieira”)
• Falta de ar

Habitualmente, esta doença é facilmente reconhecida, por este conjunto de sintomas, que é característico. Contudo pode ser difícil reconhecê-la, principalmente nas crianças mais pequenas, porque estas podem não apresentar as manifestações habituais. A tosse, sobretudo de manhã e à noite, aperto no peito após esforços físicos, ou uma mais rápida respiração, podem ser a única manifestação da doença.
Os sintomas podem aparecer esporadicamente (intermitentes), ou serem quase diários (persistentes), com intensidade variável que pode ir de ligeira, moderada ou grave.

Como prevenir a asma

Nas crianças com história familiar de asma, ou de alergia, é provável que, evitando a exposição a irritantes, nomeadamente ao fumo de tabaco e a factores específicos como os ácaros do pó da casa, pêlos de animais domésticos, baratas, assim como certos alimentos, se consiga evitar o desenvolvimento da doença.
Recomenda-se, também, sempre que possível, o aleitamento materno exclusivo até aos 4 meses de idade.
O controlo da asma na criança é conseguido com base no diagnóstico e numa orientação adequada, no que se refere às medidas de evicção e orientação terapêutica, dependendo em grande parte da entreajuda dos familiares com os profissionais de saúde.
A asma não pode ser curada, mas pode e deve ser controlada. As crianças asmáticas podem ter uma vida normal.

Imunoterapia da asma

São vacinas específicas ou anti-alérgicas, que se destinam a modificar a resposta do organismo da criança ao agente causador da doença. Apenas devem ser prescritas por especialistas em doenças alérgicas.

Medicamentos preventivos para asma (anti-inflamatórios)

Os medicamentos preventivos para asma (anti-inflamatórios) têm como função evitar o aparecimento de crises, tratando a inflamação dos brônquios.

• Os corticosteróides por via inalatória, são os mais potentes e sem grandes efeitos adversos no organismo. Nas doses correctas não têm implicação com o crescimento e desenvolvimento da criança.
• Os anti-leucotrienos são anti-inflamatórios por via oral que complementam muitas vezes o plano de tratamento.
• O cromoglicato dissódico inalado tem uma indicação mais limitada por ter um efeito anti-inflamatório pouco potente.

Asma no lactente

Em lactentes suscetíveis, a presença de atopia predispõe à sensibilização por alérgenos ambientais ou irritantes e, desse modo, a quadros recorrentes de sibilância, sendo a exposição precoce aos ácaros domésticos, fungos e antígenos derivados de animais muito importante para a sensibilização.
O desenvolvimento de atopia em fase precoce da vida parece relacionarse à presença de HR das vias aéreas em idade posterior. Por outro lado, dados conflitantes apontam para o fato de que a asma iniciada nos dois primeiros anos de vida pode resultar em função pulmonar reduzida na idade adulta, indicando possível ação deletéria da asma no desenvolvimento da função pulmonar.
O manejo do lactente com sibilância tem sido muito discutido, especialmente no que diz respeito ao uso dos corticosteróides inalatórios. É inequívoco o benefício desses medicamentos no tratamento da asma em todas as idades, mas há alguns argumentos que costumam ser debatidos quando se trata de lactentes.

Asma e cirurgia

Os asmáticos apresentam maior risco de complicações pulmonares pósoperatórias e o broncoespasmo intraoperatório deve ser encarado como uma complicação com potencial risco para a vida. Tem sido sugerido que pacientes com história de atopia apresentam maior risco de reações de hipersensibilidade imediata (rinite, asma, anafilaxia, etc.) ou reações anafilactóides (pseudo-alérgicas) durante o ato cirúrgico ou testes diagnósticos (contrastes radiológicos). Mais recentemente, a hipersensibilidade ao látex das luvas cirúrgicas ou aos materiais utilizados em ambiente hospitalar, tais como cateteres, sondas e cânulas, tem sido implicada em casos de anafilaxia durante o ato cirúrgico.
Durante a anestesia, a intubação traqueal constitui-se no mais vigoroso estímulo para o aparecimento do broncoespasmo.
O uso do β2 de ação curta pode prevenir o aumento da resistência do sistema respiratório em situações anestésicas especiais.
O uso do corticosteróide inalatório reduz a HR e previne as exacerbações durante a cirurgia. Portanto, é fundamental alcançar o controle adequado da asma antes de qualquer procedimento e ter uma conduta segura no perioperatório.

Asma na gravidez

A gravidez tem um efeito variável sobre o curso da asma, podendo permanecer estável, piorar ou melhorar, com retorno ao estado anterior à gravidez em cerca de três meses após o parto.
Os sintomas geralmente melhoram durante as últimas quatro semanas da gravidez e o parto não costuma associar-se com piora da asma. O curso da asma em sucessivas gestações costuma ser semelhante em cada paciente.
O manejo difere muito pouco daquele preconizado para não-grávidas.
O subtratamento resulta em maior risco para a mãe e para o feto do que o uso de quaisquer drogas necessárias para o controle da doença.
O baixo risco de malformações congênitas associadas às medicações usualmente utilizadas no tratamento da asma está documentado.
Pacientes com asma mal controlada devem ser cuidadosamente monitorizadas quanto ao retardo de crescimento intra-uterino do feto e préeclâmpsia. Monitorização fetal intensiva é essencial em mulheres com asma aguda durante a gravidez.
Algumas medicações potencialmente usadas para indicações obstétricas em pacientes com asma devem ser evitadas pela possibilidade de broncoespasmo.
Estas incluem prostaglandina F2α, ergonovina e agentes antiinflamatórios não esteróides (pacientes sensíveis).
Ocitocina é a droga de escolha para indução do parto. Crises de asma durante o parto devem ser tratadas de maneira usual.

Asma no idoso

A asma é subdiagnosticada no idoso por várias razões, nomeadamente:

• Menor percepção da dispnéia.
• Interpretação da dispnéia como uma conseqüência natural da idade.
• Doenças associadas (cardiovasculares, hipotiroidismo).
• Dificuldade de comprovação objetiva da obstrução das vias aéreas.
  

As etapas do tratamento não diferem das dos indivíduos de outras faixas etárias, mas alguns aspectos merecem ser enfatizados:

• possíveis co-morbidades podem estar presentes;
• os β2-agonistas podem provocar tremores ou agravar tremores preexistentes;
• os β2-agonistas podem ter efeitos menos expressivos, já que pode haver disfunção de β-receptores;
• por sua maior segurança os anticolinérgicos devem ser indicados quando for necessária medicação broncodilatadora contínua;
• a vacinação anual antiinfluenza e a antipneumocócica a cada 5-7 anos deve ser indicadas;
• a técnica de utilização de medicações inalatórias deve ser revisada regularmente e a utilização de espaçadores para o uso dos aerossóis dosimetrados deve ser estimulada quando inaladores de pó não puderem ser utilizados;
• é fundamental verificar a adesão, que pode não ser adequada devido à prescrição de vários medicamentos, declínio cognitivo com perda de memória, limitações físicas, dificuldade na compra por questões financeiras ou apatia.

Etapas do tratamento de manutenção da asma

As Etapas do tratamento de manutenção da asma são as seguintes:

I – Asma intermitente

Utilizar β2 de curta duração por via inalatória para alívio dos sintomas.

II – Asma persistente leve

• Utilizar β2 de curta duração por via inalatória para alívio dos sintomas.
• Iniciar terapia antiinflamatória de manutenção. A primeira escolha é corticosteróide inalatório, por exemplo, beclometasona (400 a 800mcg/dia em adultos e 200 a 400mcg/dia em crianças) ou outro corticosteróide inalatório em doses equivalentes.

Alternativas:

– antileucotrienos para quem prefere a via oral ou
– cromoglicato dissódico, especialmente para crianças.

III – Asma persistente moderada

• Utilizar β2 de curta duração por via inalatória para alívio dos sintomas.
• Manter as mesmas doses de corticosteróide inalatório da etapa II, associando a β2 de longa duração, ou duplicar a dose de corticosteróide inalatório.
• Quando os sintomas persistirem com os tratamentos anteriores, utilizar doses elevadas de corticosteróide inalatório, associado a β2 de longa duração com ou sem antileucotrienos e/ou teofilina.

IV – Asma persistente grave

• Utilizar corticosteróide por via oral na menor dose necessária para controle dos sintomas, mantendo as medicações da etapa anterior.

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Classificação da gravidade da asma

A asma pode ser classificada quanto à gravidade em intermitente e persistente leve, moderada e grave.
Estima-se que 60% dos casos de asma sejam intermitentes ou persistentes leves, 25% a 30% moderados e 5% a 10% graves. Os asmáticos graves são a minoria, mas representam a parcela maior em utilização de recursos.
A avaliação usual da gravidade da asma pode ser feita pela análise da freqüência e intensidade dos sintomas e pela função pulmonar. A tolerância ao exercício, a medicação necessária para estabilização dos sintomas, o número de visitas ao consultório e ao prontosocorro, o número anual de cursos de corticosteróide sistêmico, o número de hospitalizações por asma e a necessidade de ventilação mecânica são aspectos também utilizados para classificar a gravidade de cada caso.

Diagnóstico da alergia associada à asma

A anamnese cuidadosa é importante para a identificação de prováveis alérgenos, podendo ser confirmados por provas in vivo ou in vitro:

• Testes cutâneos devem ser realizados utilizando-se extratos biologicamente padronizados; a técnica mais utilizada é a de puntura. Em nosso meio predominam os antígenos inaláveis, sendo os mais freqüentes os ácaros das espécies Dermatophagoides pteronyssinus e Blomia tropicalis.
• Outros alérgenos inaláveis (pólen, baratas, epitélio de gatos e cães) têm menos importância. Alimentos raramente induzem asma.
• A determinação de IgE sérica específica confirma e complementa os resultados dos testes cutâneos, fornecendo dados quantitativos, mas, por ser mais onerosa, não tem sido recomendada rotineiramente.

Perguntas importantes para diagnosticar a asma

Perguntas que devem ser formuladas aos pacientes (ou pais) para se estabelecer o diagnóstico clínico de asma são genéricamente as seguintes:

• tem ou teve episódios recorrentes de falta de ar (dispnéia)?
• tem ou teve crises ou episódios recorrentes de chiado no peito (sibilância)?
• tem tosse persistente, particularmente à noite ou ao acordar?
• acorda por tosse ou falta de ar?
• tem tosse, sibilância ou aperto no peito após atividade física?
• apresenta tosse, sibilância ou aperto no peito após exposição a alérgenos como mofo, poeira domiciliar e animais ou a irritantes como umaça de cigarro e perfumes ou após resfriados ou alterações emocionais como riso ou choro?
• usa alguma medicação quando os sintomas ocorrem? com que freqüência?
• há alívio dos sintomas após o uso de medicação?